Государственное бюджетное учреждение
Детская городская
поликлиника № 86

Департамента здравоохранения города Москвы
Филиал 1 Филиал 2

Коровинское шоссе, д. 36 "А"
Справочная 8 495 486-61-20
Вызов врача на дом 8 499 638-34-36
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 103

Заявление на прикрепление online

Порядок прикрепления.

Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в поликлинику.

Родитель или законный представитель лично обращается в поликлинику в часы работы с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

— Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

— Полис ОМС ребенка;

— Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

Заполните форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка.

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.

Полезная информация