Государственное бюджетное учреждение
Детская городская
поликлиника № 86

Департамента здравоохранения города Москвы
Филиал 1 Филиал 2

Коровинское шоссе, д. 36 "А"
Справочная 8 495 486-61-20
Вызов врача на дом 8 499 638-34-36
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 103




Заявление на прикрепление онлайн


Порядок прикрепления.

Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в поликлинику.

Родитель или законный представитель лично обращается в поликлинику в часы работы с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
— Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);
— Полис ОМС ребенка;
— Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

Заполните форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка.


Например, Основное отделение

Сведения о ребенке:

Например, Иванова Мария Алексеевна

Например, Иванову Марию Алексеевну
Например, 01.01.2017

Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Указывается документ, удостоверяющий личность

Например, Российская Федерация

Например, Россия, Московская область, г. Щелково




Сведения из паспорта или свидетельства о регистрации ребенка



Сведения о родителе (законном представителе):

Например, Иванова Мария Алексеевна

Например, Ивановой Марии Алексеевны

Например, 01.01.2017


Например, мать, отец, опекун и т.п.

Например, Паспорт, 0000 000000, 01.01.2017, отдел МВД г.Москвы

    
Полезная информация